Присоединяйтесь к нам в социальных сетях:

Организация обязательного медицинского страхования на современном этапе развития здравоохранения

Законодательная основа

1.
Виды медицинской экспертизы.

2.
Поводы, фактические и формальные
(юридические) основания проведения
различных медицинских экспертиз.

3.
Объекты медицинской экспертизы. Субъекты
экспертного процесса, их права и
обязанности.

4.
Порядок производства различных видов
медицинской экспертизы.

5.
Документация медицинской экспертизы.
Порядок обжалования результатов
медицинской экспертизы.

Вопросы прав и обязанностей МО регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее «Закон №236-ФЗ»);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее «Закон №323-ФЗ»;
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее «Приказ №158н»);
  • иными нормативными актами.

Вопросы прав и обязанностей СМО регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ” (далее “Закон №236-ФЗ”);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” (далее “Закон №323-ФЗ)”;
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования” (далее “Приказ №158н”);
  • прочими нормативными актами.

Терминология

Для начала обозначим сокращения и понятия, используемые в настоящей статье.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с Законом №326-ФЗ (ст. 3 Закона №326-ФЗ). Более подробно о программах ОМС можно прочитать в статье «Программы обязательного медицинского страхования».

Территориальный фонд ОМС — некоммерческая организация, созданная субъектом РФ в соответствии с Законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории данного субъекта РФ (ст. 13 Закона №326-ФЗ).

Понятия, используемые в настоящей статье

Все понятия, используемые в настоящей статье определены законодателем.

Более подробно с программами ОМС можно ознакомиться в статье “Программы обязательного медицинского страхования”.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с Законом №326-ФЗ (ст. 3 Закона №326-ФЗ);

Территориальный фонд ОМС — некоммерческая организация, созданная субъектом РФ в соответствии с Законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории данного субъекта РФ (ст. 13 Закона №326-ФЗ).

С информацией о Территориальном фонде ОМС в Вашем субъекте можно ознакомиться по ссылке http://www. ffoms/system-oms/territorial-funds/ , выбрав необходимый субъект РФ.

Территориальный фонд ОМС ведет реестр СМО (раздел V Приказа №158н), а также реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в рамках ОМС (раздел VI Приказа №158н).

Реестр медицинских организаций

Как определяет законодатель в ст. 15 Закона №326-ФЗ, к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности (лицензию) и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее «Реестр»):

  • Организации любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ и осуществляющие медицинскую деятельность;
  • Индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Реестр таких МО ведется Территориальным фондом ОМС (раздел VI Приказа №158н), размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети «Интернет», а также может дополнительно опубликовываться иными способами.

МО, включенные в Реестр, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев (ч. 4 ст. 15 Закона №326-ФЗ):

  • Ликвидации МО;
  • Утраты права на осуществление медицинской деятельности;
  • Банкротства;
  • Иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Таким образом гражданин, выбрав определенную МО, вправе рассчитывать на то, что в течение года выбранная им МО окажет ему медицинскую помощь бесплатно.

Права медорганизации

В контексте вопроса, касающегося обязанностей медицинских учреждений, прежде всего, стоит остановиться на тех обязанностях, несоблюдение которых может повлечь за собой серьезные юридические последствия для организации, а также иных проблемных вопросах. Так, учреждение здравоохранения обязано:

  • Бесплатно оказывать медицинскую помощь всем гражданам, застрахованным по программе ОМС, в полном соответствии с принятыми в данной сфере стандартами и требованиями. Отказ от предоставления указанной помощи и взимание за нее платы не допускается;
  • Осуществлять персонифицированный учет граждан и собирать информацию об услугах, оказанных в рамках обязательного страхования;
  • Предоставлять собранные сведения страховым компаниям и местному территориальному фонду (это нужно для контролирования объемов, сроков и качества оказываемой пациентам помощи);
  • Собирать и передавать в государственный Федеральный фонд отчетность об общих показателях учреждения по программе ОМС в требуемом законом порядке и форме;
  • Расходовать денежные средства, которые были получены за услуги, оказанные в рамках ОМС, в соответствии с принятой территориальной программой;
  • Предоставлять пациентам актуальные и достоверные сведения об оказываемых им услугах, эффективности тех или иных способов лечения, медикаментов и препаратов;
  • Информировать население обо всех изменениях в режиме работы своей организации, перечне доступных услуг, списке работающего персонала и прочей важной информации на официальном сайте учреждения в сети Интернет. Кроме того, эти сведения должны постоянно поступать представителям страховых компаний;
  • Сохранять врачебную тайну относительно личных данных пациентов, содержащихся в информационных базах и системах учета;
  • Проводить различного рода профилактические мероприятия, которые должны быть направлены на выявление факторов риска и серьезных заболеваний в их ранней стадии;
  • Осуществлять пропаганду здорового образа жизни и отказа от вредных привычек среди населения, а также обеспечивать его просвещение в области личной гигиены и санитарных норм;
  • Своевременно информировать подразделения органов внутренних дел в ситуациях, когда имеются веские основания подозревать, что здоровью пациента был причинен ущерб в результате каких-либо преступных действий.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

МО также активно участвует в обновлении данных в информационном ресурсе, который представляет собой систему территориального фонда ОМС по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Информационный ресурс работает круглосуточно в режиме онлайн (п.206 Приказа №158н).

В связи с этим согласно п.206 Приказа №158н за МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, закреплена такая обязанность, как ежедневное обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

  • Количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;
  • Застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);
  • Застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;
  • Иной информации, предусмотренной п. 206 Приказа №158н.

МО, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию (п. 206 Приказа №158н).

Стоит учесть, что есть категория граждан, при оказании медицинские услуг которым законодателем определены некоторые особенности в отношение прав и обязанностей медицинской организации.

Речь идет о лицах, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста (ст. 25 Закона №323-ФЗ).

6 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 28.12.2012 №1466).

Обязанности медицинской организации в рамках указанных Правил:

  • Обеспечить своевременное предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества по видам, в пределах сроков и объемов медицинской помощи, которую медицинская организация обязана оказывать лицам, лишенным свободы;
  • Предоставить учреждению уголовно-исполнительной системы информацию о видах медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, и режим ее работы.

Правила, утвержденные Постановлением Правительства РФ №1466, предусматривают право медицинской организации требовать от учреждения уголовно-исполнительной системы:

  • Оплату расходов за оказанную лицам, лишенным свободы, медицинскую помощь в размерах и сроки, определенные договором;
  • Обеспечение конфиденциальности полученных от медицинской организации сведений, касающихся состояния здоровья лиц, лишенных свободы, выявленных у них заболеваний и проведенного (необходимого в дальнейшем) лечения.

Отметим, что согласно позиции Высшего Арбитражного Суда РФ, оказание учреждениями здравоохранения медицинских услуг осужденным, не застрахованным в системе ОМС, обязаны оплачивать исправительные учреждения как получатели бюджетных средств на эти цели.

Еще одной категорией лиц, при оказании медицинской помощи которым законодательно определены некоторые особенности, являются военнослужащие и приравненные к ним лица (ст. 26 Закона №323-ФЗ).

В соответствии со ст. 14 Закона №326-ФЗ СМО осуществляет свою деятельность в рамках двух договоров:

  • Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между СМО и Территориальным фондом ОМС при наличии у СМО списка застрахованных лиц (далее “договор на финансовое обеспечение”),
  • Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией (далее “договор на оплату медпомощи”).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *